Bambang Wijasa Wiradinata Dr SpS Surabaya
Bambang Wijasa Wiradinata Dr SpS Surabaya
 Alamat lengkap: Jl Pucang Kerep 14, Pucangsewu, Gubeng
 Kabupaten/Kota: Surabaya
 Kode pos: 60283
 Fax: 031 5021594
 Nomor telepon/HP: +62.31.5019318
 Bambang Wijasa Wiradinata Dr SpS